Csípőprotézis beültetés izomátvágás nélkül

Szeretne 2 héttel a műtét után autót vezetni, vagy visszatérni a munkába? Akár ez is lehetséges! Az izomátvágás nélküli műtéti technika rendkívül gyors rehabilitációt biztosít.

 Svájcban és Franciaországban tanultam meg a csípőprotézis beültetés anterior minimál invazív módját, amellyel a műtét utáni napon a betegek pár lépést már mankó nélkül is képesek megtenni.  2008 óta már több mint 500 műtétet végeztem, és napjainkban szinte minden csípőprotézis beültetést ezzel az izomleválasztás nélküli, rendkívül gyors rehabilitációt biztosító módszerrel hajtok végre. A hagyományos feltárásokhoz viszonyítva kisebb szövetsérüléssel, kevesebb vérvesztéssel, kisebb fájdalommal és az izomkímélet miatt kevesebb protézisficamodással  jár.

Mit jelent a minimál invazív csípőprotézis beültetés?
Minimál invazív feltárásnak azt nevezzük, amikor az izmot még kis mértékben sem választjuk le, ráadásul az idegsérülés veszélyét is csökkentjük. A valóban minimál invazív anterior (MIA) izomkímélő feltárás során a comb elülső részén az izmok közötti résben hatolunk be az izmok eltartásával. Ráadásul a két izomcsoport, mely a feltárás területét körbeveszi, két külön ideg idegzi be, melynek következtében még kisebb az izom- és idegsérülés veszélye. Az anterior feltárást évtizedek óta alkalmazzák Európában kitűnő eredménnyel. Magyarországon 2008 novemberében elsőként alkalmaztam ezt a feltárást a csípőprotézis beültetésére. Az anterior feltárás technikailag igényes, precíz munkát és hosszú tanulási folyamatot igényel. A szövődmények csökkentése érdekében tanulási folyamaton kell átmenni, mely magába foglalt Franciaországban egy elmélet és cadaver kurzust. Én Franciaországban végeztem egy elméleti és egy cadaver kurzust, Svájcban pedig a feltárás technikai kivitelezését szemléltem meg egy specialistánál. Azóta természetesen számos kurzuson vettem részt a technika tökéletesítésének érdekében.  Magyarországon egyedülálló módon több mint 500 ilyen feltárást végeztem. Tapasztalatomnak köszönhetően már felkért előadóként is szerepeltem több kurzuson, ahol lehetőségem volt a technika bemutatására.

Miben különbözik a minimál invazív feltárás a többi feltárástól?
A hagyományos csípőprotézis beültetési módszereknél a csípőízületet körbevevő valamelyik izmot, vagy annak egy részét leválasztják a combizomról azért, hogy a helyére tudják tenni a protézist. Ez az oldalsó feltárasoknál (laterális vagy hívják antero-laterálisnak is) a medence járás közbeni stabilitásában legfontosabb szerepet játszó, a csípő oldalán elhelyezkedő izomcsoport (gluteusok). Az izomkárosodás hatására „kacsázó” (Trendelenburgos) sántítás, tomportáji fájdalom, meszesedés és lassabb rehabilitáció alakulhat ki. Sajnos ezeket a feltárásokat alkalmazzák legnagyobb számban hazánkban. Hátsó (posterior) feltárásnál a kifelé forgató csípőizmok kerülnek leválasztásra, mely a protézis ficamodásának lehetőségét fokozza, főleg ülő helyzetben vagy ülésből történő felálláskor (hátsó ficam).

A minimalizált feltárás (amely nem azonos a minimál invazív feltárással) fogalma azt jelenti, hogy ezekhez a hagyományos feltárásokhoz viszonyítva kisebb a bőrmetszés, és a sebész próbálja csökkenteni az izomsértés mértékét, de ez nem teljes. Ilyen a Magyarországon alkalmazott összes minimál invazívnak nevezett feltárás, amelyet a csípő oldalsó részén vezetett metszésből végeznek. Valójában itt csak csökkentik az izomleválasztást, de nem szüntetik meg. A teljes izommegtartásra a csípőízület körül csak egy terület alkalmas, a comb elülső része. Sajnos sokan tévesen ezt a minimalizált feltárást minimál invazívnak nevezik.

Kép: A különböző feltárások helyzete. Forrás: http://bonesmart.org

Az anterior minimál invazív feltárás előnyei.

• Kevesebb a fájdalom, mivel az izmokat nem vágják el
• Kisebb vérvesztés (rendkívül ritkán szükséges vért adni a betegnek!)
• Kevesebb izomgyengeség
• Korán felkelthető a beteg (az érzéstelenítéstől függően, akár 4-6 órával a műtét után)
• Gyors gyógyulás (a betegek 80%-a 2 héttel a műtét után segédeszköz nélkül tud járni)
• Kisebb esély a protézis ficamodására (Esetemben 0.6%, szemben az irodalmi 1%-kal)
• Rövid kórházi bennfekvés (akár 2-3 nap után hazamehet a beteg).
• Autóvezetés akár két héttel a műtétet követően

Hol van a műtéti heg?
Az anterior feltárás többféle bőrmetszéssel végezhető el. Kb. 8-10 cm-es a metszés hossza. A bőrmetszés lehet hosszanti, a comb elülső részén, vagy keresztirányú a bikini vonalában. Ez utóbbi esetben a heg az ágyéki hajlatban helyezkedik el.

Ki alkalmas az anterior feltárásra?
A csípőprotézist indokoló csípőelváltozások mindegyike alkalmas erre a feltárásra, ezen felül bizonyos töréstípusok esetében is alkalmazható. A műtéti indikációt a sebész állítja fel a beteggel történt beszélgetés, fizikális és radiológiai vizsgálat alapján. A betegek legnagyobb része alkalmas erre a feltárásra, de ennek részleteit mindenképpen a vizsgálatok során személyesen kell megítélni.

A nagydarab, izmos betegek esetében is kivitelezhető az anterior feltárás, de műtéttechnikailag nehezebb még egy tapasztalt sebész kezében is. Bár az irodalmi adatok felvetik annak a lehetőségét, hogy idősebb, csontritkulásban szenvedő betegek esetében a minimál invazív technikák nem javasoltak a nagyobb törésveszély miatt, de nekem nem ez a tapasztalatom. Véleményem szerint a műtét előnyei élvezhetők idősebb korban is, sőt a gyorsabb rehabilitációval az idősebb korban észlelhető gyakoribb szövődmények veszélye is csökkenthetők (thrombosis, embólia). A minimál invazív anterior feltárásnak számomra életkori határa nincsen.

Vajon az anterior minimál invazív feltárás-e a legjobb?
Senki  nem tud erre a kérdésre pontosan válaszolni. Minden feltárásnak van előnye és hátránya, de a MIA feltárásnak a hagyományos csípősebészettel szemben biztosan előnye a gyors rehabilitáció és a kevesebb fájdalom az operáció után.

Szükséges-e speciális asztal ehhez a feltáráshoz?
Nem feltétlenül szükséges extenziós, speciális asztal, de műtéteim legnagyobb részében alkalmazom, mert véleményem szerint számos előnye van. Függetlenül azonban attól, hogy ilyen asztalt használunk-e vagy sem, a feltárás előnyei és technikai alapjai ugyanazok. Nem igaz, hogy extenziós asztal nélkül végzett műtétek jobb eredmény adnak. Mindkét technikának van előnye, hátránya, ahogy azt a mindennapi gyakorlatomban tapasztalom. Ennek megfelelően mindig a beteghez adaptáltan alkalmazom az asztalt.
Az alábbiakban olvashatók az anterior feltárással kapcsolatos leggyakoribb kérdések, amelyekre több mint 20 éves orvosi tapasztalatom alapján adok válaszokat. Ennél bővebb tájékoztatást személyes konzultáció alkalmával tudok adni az érdeklődőknek.

Csípőízületi kopás esetén elkerülhetetlen a műtét?
A csípőízület kopása, arthrosisa (coxarthrosis) klasszikus lezajlása során a csontfelszíneket beborító porc fokozatosan eltűnik, a combcsont és a medencecsont egymáshoz ízesülő felszínén.
Emiatt a porcfelszín már nem tudja betölteni a terheléscsökkentő feladatát, az ízület mozgása során a csúszó felszín fokozatosan megszűnik. A csontok közötti érintkezés fokozatosan csípőfájdalomhoz, mozgásbeszűküléshez, a porc teljes pusztulásához vezet, csípőkopás alakul ki.
Napjainkban nem létezik olyan módszer, mely képes lenne a csontfelszínre az elkopott porcfelszínt pótolni. Kisebb baleset következtében kialakult porcelváltozásokat lehetséges pótolni, de a porc teljes, vagy nagyobb felszínre kiterjedő kopásból kialakuló pusztulását már nem. A csípőprotézis ebben a helyzetben tehát az egyetlen megoldás, amely képes a fájdalmas mozgásbeszűkülés helyett fájdalmatlan, mozgó ízületet visszaadni.

Mikor szükséges a csípőprotézis beültetés?
A műtéti beavatkozást akkor érdemes tervezni, hogyha a csípőfájdalom a mindennapi mozgást megnehezíti, vagy éjszaka a pácienst nem hagyja aludni, és a panaszokat a szokásos konzervatív kezelések, fájdalomcsillapítás sem szűnteti meg, vagy nem teszi elfogadható mértékűvé a beteg számára.
Általában nincs szükség sürgős műtéti beavatkozásra, mert sokszor évek telnek el a forgófájdalom megjelenése, és a panaszok olyan mértékű fokozódása között, hogy a beteg végül a csípőprotézis műtétre vállalkozik.

Milyen lehetőségek vannak, ha nem vállalom a csípőprotézis műtétet?
Különböző nem műtéti, úgynevezett konzervatív kezelés áll rendelkezésre, amely átmenetileg alkalmas a csípőfájdalom csökkentésére. Célja: a forgófájdalom csökkentése, az ízület mozgásterjedelmének növelése, az izomerő fenntartása és fokozása és a sántítás csökkentése. Ilyenek a különböző gyógyszeres kezelések pl. gyulladáscsökkentők, fájdalomcsillapítók, izomlazítók, porcregeneráló készítmények, reumatológiai kezelések, fizioterápia, gyógyfürdő-kezelés (balneoterápia), gyógytorna. A kopás kezdeti stádiumában lehetőség van még saját vér kezelésre (PRP kezelés) vagy viscosupplementatio adására, amelyek az ízületi fájdalom csökkentését célozzák meg.

Milyen érzéstelenítésben zajlik a csípőprotézis műtét?
A műtét általános érzéstelenítésben (altatásban) vagy helyi (pl. gerinc) érzéstelenítésben zajlik. A műtétet megelőzően 1-2 hétben, altató orvosi vizsgálat szükséges. Ez lehetővé teszi az altató orvos számára, hogy megismerje a beteg minden korábbi betegségét, műtétjét, gyógyszereit az érzéstelenítés lehető legnagyobb biztonságban történő megtervezése és kivitelezése céljából. Az alatató orvos teljes körű tájékoztatást nyújt az altatás kockázatairól és körülményeiről. Az altatással, érzéstelenítéssel kapcsolatos beleegyező nyilatkozatot is ki kell tölteni még a műtétet megelőzően.

Fájdalmas-e a gerinc érzéstelenítés?
A helyi érzéstelenítés célja, hogy az alsó végtag és a csípőízület körüli területeket érzéstelenítse, melynek következtében a fájdalmat a beteg a műtét során, ill. azt követő néhány órában nem érzi. Emellett az izomzatot is ellazítja, mely segít a műtét kivitelezésében.
A gerinc érzéstelenítés során az altató orvos érzéstelenítő gyógyszert fecskendez be a két csigolya közötti területre, a gerinccsatornába a gerincvelői folyadékba. Nem okoz „gerincsérülést”, mert odáig a gerincvelő nem ér, csak a belőle kilépő idegfonatok. Ez sok ember félelme. Maga a beavatkozás fájdalmatlan, mivel előtte érzéstelenítő injekcióval látják el a környező bőrterületet. A műtét során semmilyen fájdalom nem érezhető és a beteg tudata tiszta marad. Amennyiben Önt zavarják a műtét során hallható zajok, természetesen az altató orvos enyhébb altatószerek adásával segíthet abban, hogy a műtétet – mintha otthonában lenne – végig aludja (bódítás). A páciens a műtéti területet nem látja, mert a lefertőtlenített területet betakaró műtéti izolálás ezt eltakarja tőle, tehát ettől sem kell aggódni.
A műtét lezajlását követően sem érzi még a beteg az alsó végtagokat pár órán keresztül, melynek hossza függ a beadott gyógyszertől, annak mennyiségétől, ill. a beteg biológiájától.

Szükség van-e páciens vérének gyűjtésére a műtét előtt?
A műtétet megelőzően ritkán van szükség előzetes véradásra, sőt az irodalmi adatok alapján azokat a betegeket gyakrabban kell vérátömlesztésben részesíteni, akik a műtét előtt saját részükre levetették a vérüket. Logikus, hiszen így csökken a vérmennyiségük, de a műtétig már nem tud eleget termelni a szervezet.

Adnak-e vért a műtét során vagy utána?
A csípőprotézis után ritkán van szükség transzfúzióra. Jelenleg tranexámsav alapanyagú injekció (Exacyl) adása minimálisra csökkentette a vérígényt. Ez a vérzéscsökkentő gyógyszer a legtöbb páciensnek adható. Ennek ellenére a műtétre megfelelő mennyiségű vér biztonsági tartalékként a beteg számára rendelkezésre áll.

Mi a célja a csípőprotézis műtétnek?
A csípőprotézis beültetés az orvostudomány egyik legsikeresebb beavatkozása. Célja a fájdalomcsillapítás, illetve a mozgás lehetőségének helyreállítása a beteg számára. Ezt úgy tudjuk biztosítani, hogy a combcsonti terület és a medencecsont elkopott részeit egy protézissel kicseréljük. A csípőprotézis beültetés fontos célja még, hogy a két beültetett elem egymással kapcsolatba maradjon a beteg későbbi mozgásai során, azaz ne alakuljon ki ficam, a protézis stabil legyen. Következő cél, hogy a végtaghosszt beállítsuk egyformára.

Műtét után lehet eltérő hosszúságú valamelyik végtag?
Általában 1 cm-en belüli végtag azonosság elérése a cél, de bizonyos helyzetek nehézségeket okozhatnak. Ilyen lehet az ellenoldali ízület kopása, mely még nem okoz fájdalmat, de a csípőkopás révén már rövidíti a végtag eredeti hosszát. Az ellenoldali végtagon megfigyelhető, panaszt nem okozó deformitás (pl. rövidüléssel gyógyuló törés) szintén nehezítheti a végtaghossz pontos beállítását. Ezen felül a betegek egy részénél a növekedés során eleve enyhe végtag hosszkülönbség alakul ki, mely szinte alig érezhető, de a fizikális vizsgálat során kimutatható. Ez főleg akkor okoz nehézséget, ha az érintett oldal hosszabb, mert a csípőprotézis beültetés során inkább a végtaghossz megnyújtása fordul elő, mint rövidítése. Részben elérhető rövidítés a műtéti technika megfelelő választásával, de ennek korlátját adja az, hogy a protézis beültetés után az elemeknek egymással stabil viszonyba kell lenni. Ha nagyon megrövidíti az operatőr a végtagot, akkor ugyan a végtaghossz csökkenhet, de a protézis lazasága miatt visszatérő ficamok alakulhatnak ki, mely alapvetően elkerülendő.
A csípőprotézis műtét után előfordul, hogy a beteg hosszabbnak érzi az operált oldalt, főleg ha a műtétet megelőzően jelentős végtag rövidülése volt a csípőkopás vagy az izmok rövidülése miatt. Ez fokozatosan pár hét alatt (6-7 hét – 3 hónap) rendeződik. Az azt követően is észlelt végtag hosszkülönbséget sarokemelővel, vagy kissé emelt talpú cipővel lehet korrigálni, amennyiben az szükséges. Erre azonban ritkán kerül sor.

A csípőprotézis műtét után milyen gyógyszert kell szedni?
A páciens saját gyógyszereink kívül a trombózis és a tüdőembólia megelőzésére szolgáló gyógyszerek alkalmazása 30 napig mindenképpen szükséges. Ezek lehetnek szájon keresztül szedhető gyógyszerek (úgynevezett orális antikoagulánsok), vagy bőr alá adandó injekciók alacsony molekulasúlyú heparin származékok (Low Molecular Weight Heparin – LMWH) formájában. Mindkét gyógyszertípust az Országos Egészségbiztosítási Pénztár támogatja, és a beteget a műtétet követően recepttel kezelőorvos látja el.
Bizonyos esetekben fájdalomcsillapító gyógyszerek szedésére is még szükség lehet a műtétet követően.
Mikortól lehet lépcsőn járni?
A gyógytornász még a kórházban megmutatja a lépcsőn járás módját a műtétet követő 1-2 napon belül. Anterior feltárással akár a műtét másnapján képes a beteg segítség, sőt sokszor segédeszköz nélkül lépcsőt járni váltott végtagokkal.

Mikortól válik önellátóvá a beteg csípőprotézis műtét után?
Ezt befolyásolja a műtét előtti állapot is. Régóta fennálló csípőkopás esetében a mozgásbeszűkülés, a szövetek rövidülése, az izmok gyengesége olyan mértékű lehet, amely lassíthatja a rehabilitálódást. Ezért sem szabad túl sokáig várni a műtéttel. Természetesen az életkor, a műtét előtti fizikai aktivitás, motiváltság is rendkívül fontos. Az anterior feltárás alkalmazása óta én próbálom a betegeimet már a műtét előtt oktatni, hogy ne hagyják el magukat és képesek lesznek az általuk elvártnál gyorsabban is önellátóvá válni. Erre a feltárás alkalmassá teszi Őket, csak a társadalmi félelmet a csípőprotézis műtéttől, mint egy pszichés gátat kell a legtöbb esetben legyőzni. A kórházból már úgy távozik a beteg (3-7 nap), hogy lépcsőjárást és az alapvető önellátási szabályokat megtanulta. Az első 2 hétben érdemes valakit a „közelben tudni”. Ez alatt az idő alatt biztosítható a házi orvos segítségével házi betegellátás, amelyhez szükséges javaslattal a kórházi zárójelentésben el is látom. Ezt érdemes ellenőrizni a zárójelentésben és a házi orvossal már a műtét előtt egyeztetni. Mivel a páciensek 80%-a 2 hétte a műtét után képes a segédeszköz elhagyni, önállóan közlekedési eszközt használni az önellátás szinte biztos 2-3 hét után motivált betegnél.
Anterior feltárással rehabilitációs osztályos elhelyezésre inkább idős, egyedül élő betegeknél lehet szükség.
Hagyományos feltárással ez a folyamat sokkal hosszabb, hiszen eleve 6 hét segédeszköz használat az előírt a legtöbb esetben. Vannak betegek, akik ennél sokkal hamarabb is önellátóvá válnak, de ezek aránya az anterior feltáráshoz képes elenyésző.

Mikor lehet autót vezetni csípőprotézis után?
Csípőműtéteket követően addig érdemes kerülni a vezetést, ameddig erős fájdalomcsillapító gyógyszer szedésére szükség van, vagy hirtelen mozdulatok fájdalmat provokálnak. Ez hagyományos feltárással általában tovább tart. Az általam végzett anterior feltárás a beteget akár 4-5 nappal a műtét után már alkalmassá teheti a vezetésre! (Lsd video. Jobbágy I vezet) Ez függ a gépjárműtől (alacsonyabb vagy magasabb építésű, automata) és az operált oldaltól

Mi várható a csípőprotézis műtéttől, a protézis beültetéstől?
A csípőprotézis beültetés az egyetlen olyan módszer, amely révén a csípőkopás miatti csípőfájdalom megszűnik. A műtétet követő rehabilitáció az anterior minimál invazív feltárással rendkívüli mértékben lerövidül. A hagyományos feltárásokkal is jelentős a fájdalomcsillapodás és sikerműtétnek tekinthető a csípőprotézis beültetés, de össze nem hasonlítható az eredmény egy anterior minimál invazív technikával kivitelezett protézis beültetést követően. Ezt leginkább olyan betegektől hallva tapasztalhatom, akiknek már mindkét oldal műtétjén átestek, és az egyik oldalt anterior, a másik oldalt hagyományos módszerekkel operálták valahol, vagy akár én korábban. Egyértelműen az anterior feltárás következtében szabadabb, jobb mozgástartományú, „elfelejtett” csípőprotézisről számolnak be az esetek legnagyobb részében. A hagyományos feltárás is a csípőfájdalom jelentős csökkenését eredményezi, de gyakran tapasztalható laterális, a csípő oldalán megjelenő fájdalom járáskor vagy az érintett oldalra történő fekvéskor, mely azonban a műtét előttihez képest jóval kisebb mértékű, de jelen van. Természetesen a protézis beültetés egyik legfontosabb feladata, hogy hosszú ideig biztosítson fájdalommentes életvitelt. Sokszor terjesztik azt a tévhitet, hogy 10 évre alkalmas egy protézis, és utána ki kell cserélni. Napjainkban a korszerű anyagok használatával, korszerű csípőprotézisek révén ez az élettartam 15-25 év közé tehető nagy átlagban, de természetesen ez függ a beteg súlyától, a protézis használatától, az esetleges fertőzés kialakulásától, balesettől, ill. számos egyéb tényezőtől.

Végezhető sporttevékenység csípőprotézis műtét után?
Csípőprotézis beültetés után a sporttevékenység nincs megtiltva. Bizonyos sporttevékenységek megfelelő környezetben és aktivitással elvégezhetők.
Minden különösebb megszorítás nélkül végezhető az úszás, búvárkodás, vitorlázás, kerékpározás, golf, bowling és minden statikus sport, mint íjászat, stb. A séta különösen ajánlott, ugyanakkor a sétához mindenképpen megfelelő cipő javasolt, mely a talajjal történő ütközést csökkenti. Amennyiben lehetséges inkább puhább talajon tegyünk nagyobb sétákat, mint betonon, de ez jól ismert sporttevékenységet egyébként is folytató emberek között. Megfelelő körülmények és kontroll mellett olyan sporttevékenységek is folytatható, mint túrázás, korcsolyázás, tánc, sí, konditermi erősítés.

Van-e olyan sport, mely TILOS csípőprotézis beültetést követően?
Még abban az esetben is, hogy a műtéti technikák, a protézisek anyagai jelentős mértékben fejlődtek, a betegnek tudnia kell, hogy a protézis olyan anyagból készül, amelyek nem elhasználhatatlanok. Elromolhatnak, elkophatnak a használat során.
Az első találkozásunk során mindne betegnek tájékoztatnia kell, arról, hogy milyen sporttevékenységeket folytat, mert ennek pontos megbeszélése feltétlenül szükséges, hogy ne okozzon csalódást a protézis beültetés utáni aktivitás.
Napjainkban rendelkezésre állnak rendkívül kemény hordozófelszínnel bíró, sporttevékenység során stabilabb protézisek, melyek szóba jöhetnek egy aktív, sportos beteg esetében. Nem szabad azonban elfelejteni, hogy ezeknek a protéziseknek is van rizikója. Ezekről mindenképpen beszélni kell a rendelés során, mielőtt a műtéttel kapcsolatos döntést együttesen meghozzuk.
Alapvetően érdemes elkerülni olyan sportokat, amelyek agresszívek, az esés veszélyét hordják magukban vagy ismétlődő ütésnek tehetik ki a protézist. Ilyenek a rögbi, a labdarúgás, küzdősportok, fallabda, futás, vízisí, kézilabda.
A protézis előbb használódik el sporttevékenységek közben, esetleges balesetnél, elesésnél protézis körüli törés jön létre vagy a protézis kificamodik. Mindezek miatt nem javasolt csípőprotézis beültetést követően a síelés sem.
Maga a protézis alkalmas ezekre a tevékenységekre (sí, tenisz), de a veszélyeit is szem előtt kell tartani..

Mennyi idővel lehet a sporttevékenységet újra kezdeni?
Általában 3-6 hónapot javasolt várni a protézis beültetést követően, de ez az időtartam függhet a sporttevékenységtől és annak szintjétől is. Az anterior minimál invazív feltárást követően a szobakerékpározás mindenképpen javasolt, amint a beteg biztonságosan kerékpárra tud szállni. Sebgyógyulást követően az úszás is lehetséges. Tudni kell azonban, hogy a protézis beépülése a csontba 3 hónapig tart, függetlenül, hogy a csontosodás elősegítő hordozóanyagokkal van bevonva a protézisek legnagyobb része.
Amennyiben a spottevékenység megkezdésének időpontja érdekli, mindenképpen kérdezzen rá a rendelésemen, hogy erről is tudjunk beszélni.
A protézis beültetést követően ugyanakkor nem szabad elhanyagolni a rehabilitációt, mely segíthet abban, hogy a csípő mozgástartományát lehető legjobban elérje és nem maradjon hátra egy merev csípő.