Bevezetés
A különböző rotátorköpeny (ROK) patológiáknak a krónikus vállfájdalmak 90 %-ában van etiopatológiai szerepe. ROK szakadás alatt a ROK-t alkotó négy ín (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. subscapularis, m. teres minor) valamelyikének, esetleg több inának folytonoság-megszakadását értjük.
Ezek a sérülések csak részben vezethetők vissza jelentősebb traumára, idős korban az inak állományában bekövetkező degeneratív elváltozások hatására, akár trauma nélkül is bekövetkezhetnek.
Az ínsérülések lehetnek részlegesek vagy áthatolóak. Áthatoló sérülés esetén az ín teljes vastagsága sérül (1. ábra), míg részleges sérülések esetén csak valamely felszínére terjed ki (1,2). A részleges szakadások 90%-ban érintik a supraspinatus inát. Ezek alapján részleges sérülések esetén elkülöníthetünk superficiális (bursalis), mélyrétegi (articularis) és intratendinosus (interstitialis) szakadásokat. (2. ábra)
A sémás ábrán áthatoló ínsérülés látható (m.supraspinatus)
A ROK sérüléseit osztályozhatjuk elhelyezkedésük szerint is: anterosuperior, superior, posterosuperior és masszív sérüléseket különböztethetünk meg (3). Anterosuperiornak nevezzük, amennyiben a subscapularis, coracohumeralis szalag és a supraspinatus, superiornak, amennyiben a coracohumeralis szalag és a supraspinatus, posterosuperiornak, amennyiben a supraspinatus és infraspinatus, és masszívnak, amennyiben a négy ín közül három sérül.
A ROK szakadások de Seze és Welfing vizsgálatai alapján 66% körül mozog (4). Különböző cadavervizsgálatok alapján idős betegek esetén a részleges szakadások gyakorisága 13-35 %-ra, míg az áthatoló szakadásoké 6-19 %-ra tehető. A ROK szakadása férfiaknál kétszer olyan gyakori, mint nőknél. Gyakrabban érinti a domináns oldalt (69%), de a kétoldali sérülés sem ritka.
A sémás ábrán m. supraspinatus ín felületes szakadása látható.
A sémás ábrán m. supraspinatus ín mélyrétegi szakadása látható.
A sémás ábrán m. supraspinatus ín intratendinosus szakadása látható.
Etiológia:
A ROK sérülések pontos etiológiája nem ismert, bár számos elmélet létezik, mely eredetüket magyarázza. Valószínűleg a különböző elméletek együttese játszik szerepet, azaz multifaktoriális eredetről beszélhetünk.
Az egyik legismertebb ilyen elmélet, az „impingement” (ütközés, becsípődés) elmélete, melyet von Meyer írt le először 1937-ben, azonban csak 1972-ben Neer amerikai sebész munkássága nyomán vált ismertté.
Elmélete szerint a kar emelésekor a ROK inait ismétlődő mikrotraumák érik, azáltal, hogy impingement alakul ki az acromioclavicularis ív (processus coracoideus, lig. coracoacromiale, acromion együttese) és a ROK inai, felette lévő bursa és a tuberculum majus között. (3. ábra)
Ez idővel anatómiai elváltozást hoz létre (I.stádiumban oedema és mikrobevérzések, II. stádiumban a subacromialis bursa fibrózisa és tendinopátia, míg III. stádiumban ínszakadás van jelen). Ezt nevezik extrinsic elméletnek is.
A másik un. intrinsic elmélet szerint a szakadások az ínban idővel bekövetkező degeneráció hatására jönnek létre. (4.ábra) Ezt az a tény is alátámasztja, hogy a szakadások fiatal korban viszonylag ritkán fordulnak elő, csak nagy erőbehatásra jönnek létre, míg idősebb korban elsősorban degeneratív alapon kis traumák is kiválthatják. Emellett 45 év felett a ROK szakadás gyakorisága nagyobb.
Szintén szerepet játszhat a sérülések létrejöttében a posterosuperior impingement (főleg sportolóknál) és az izomegyensúly zavara, ami a berotátorok relatív nagyobb aktivitását jelenti a kirotátorokhoz képest. Ez a ROK túlterhelését okozhatja.
A sémás rajzon „impingement” látható. Abductiokor, a ROK inai az acromioclavicularis ív (processus coracoideus, lig. coracoacromiale, acromion) és a bursa, illetve a tuberculum majus közé szorulnak.
„Pseudoparalyticus váll” a beteg aktívan nem tudja felemelni a karját, de a passzív mozgások teljesek.
Panaszok, klinikai formák:
A ROK szakadások leggyakoribb megjelenési formája a merev, fájdalmas váll, főleg éjszakai és mozgásra jelentkező fájdalommal, mely a beteget alvásában és a szükséges fizikai aktivitásában is zavarja. A betegnél a ROK szakadás mellett a fizikális vizsgálat az elevatio, valamint a ki-, és berotatio mozgástartományának beszűkülését mutatja, amely a szakadásszövődményeként jelenik meg.
A második leggyakoribb forma a mindennapi életben jelentkező vállfájdalom megtartott passzív és aktív mozgásokkal. A fájdalom főként éjszaka jelentkezik, és megakadályozza a beteget, hogy az érintett vállára feküdjön.
Szintén a ROK szakadás klinikai formája lehet a fájdalmas fáradékonyság, mely főként elhúzódó vagy ismétlődő fej feletti mozgások során figyelhető meg. Ilyenkor a betegnek tevékenységét esetleg kis időre be kell fejezni, karját leereszteni, majd folytatni tudja a munkáját kis pihenést követően.
„Pseudoparalyticus” váll esetén a beteg nem számol be fájdalomról, a passzív mozgások teljesek, de az aktív elevatio jelentősen beszűkült, általában kevesebb, mint 80 fok, azaz a beteg karját nem tudja önmaga megemelni, csak másik kézzel segítve.(5. ábra)
Az aktív kirotáció hiánya a supra- és infraspinatus, valamint a teres minor teljes szakadsára utal. Itt a fizikális vizsgálat során észlelhető két jelet kell megemlítenünk, a „dropping sign”-t és a „horn-blower sign”-t. Ez az állapot jelentős funkciókiesést jelent, mivel az aktív kirotáció elvesztésével a mindennapi tevékenységek jelentős részére (fésülködés, evés stb.) a beteg képtelen vagy súlyosan gátolt.
Diagnosztika:
A ROK szakadás gyanúját elsősorban az anamnézis és a fizikális vizsgálat veti fel, de egyik vállpatológia kezelése sem képzelhető el képalkotó eljárás nélkül. A képalkotó eljárások folyamatosan fejlődnek, de semmilyen körülmény között nem helyettesíthetnek egy jól kivitelezett fizikális vizsgálatot.
A fizikális vizsgálat során nézzük az aktív és passzív mozgástartományokat, és a ROK teszteket (kirotációs erő – infraspinatus; berotáció erő – subscapularis; a Jobe teszt – supraspinatus), melyekre jelen cikkünk bővebben nem tér ki. A kivizsgálásoknak együttesen kell biztosítani azt a lehetőséget, hogy a kezelő orvos vagy gyógytornász a jó pillanatban, jó indikációval a jó kezelést válassza, amely a legnehezebb a vállbetegek kezelésében.
Bal oldali AP irányú Rtg felvétel a normális acromiohumeralis távolságot mutatja (AHT).
Jobb oldali felvételen a felfelé vándorolt humerusfej miatt beszűkült AHT látható, mely masszív ROK szakadást valószínűsít.
A szakadások igazolására használt leggyakoribb képalkotó vizsgálatok a teljesség igénye nélkül: natív Rtg felvétel, UH vizsgálat, natív, illetve ízületi kontrasztanyag beadásával (arthrographia) kombinált CT és/vagy MRI vizsgálat.
Közülük vannak, amelyek nélkülözhetetlenek már a kivizsgálás kezdetében és minden betegnél kérni kell (pl. natív Rtg tájékozódásképpen az alapelváltozások kizárására – tumor, calcificatio, masszív ROK szakadás felfele vándorolt fejjel, arthrosis stb.). Vannak, amelyeket ritkán, bizonyos elváltozások kizárására vagy igazolására használunk (pl. EMG-ENG, csontscintigraphia stb).
Végül a leghasznosabb vizsgálatok az UH (leginkább szintén tájékozódásképpen), de legfőképpen a MRI, illetve az arthrographiával kombinált CT. A két utóbbi a ROK degeneratív elváltozásainak komplex értékelését teszi lehetővé, amely a chronicus vállfájdalom messze leggyakoribb oka.
Az MRI felvételen a m. supraspinatus ín áthatoló szakadása látható.
Mindezek ellenére mindkettőt diagnosztikus kétség vagy preoperatív tervezés esetében javasolt kérni, mert a képalkotó kivizsgálási sorban nem előzheti meg az alapvizsgálatokat (pl. Rtg). Az arthro-CT és MRI vizsgálat segítségével meg lehet ítélni, hogy a szakadás teljes vagy részleges, meg lehet állapítani ruptura helyét és méretét, az ínretractio mértékét, az izmok állapotát (zsíros infiltratio, atrophia), amelyek alapvetőek egy megfelelő terápiás terv felállításához. (7. ábra)
Kórlefolyás
Hogy mivé lesz egy adott ROK szakadás, azaz a kórlefolyása csak részben ismert. A különböző terápiák hosszú távú eredményeinek megítélésében azonban jelentős szerepe van. A természetes kórlefolyás megismerésére több tanulmányt is végeztek cadaver kísérletek, egészséges önkéntesek vizsgálata és klinikai tanulmányok formájában.
A cadaver kísérletek során (5,6,7,8) különböző tanulmányok nem szelektált beteganyagon, ahol az életkor a középkorútól 70 évig terjedt 19-61 %-ban találtak ROK sérülést, mely elsősorban a supraspinatust érintette. A sérülések súlyossága összefüggést mutatott az életkorral: a tendinopathia az ötödik évtizedtől, a részleges szakadások a hatodik évtizedtől, míg az áthatoló sérülések elsősorban a hetedik évtizedtől fordultak elő.
Képalkotó vizsgálatokkal elsősorban ultrahanggal és MR-rel ötven év feletti egészséges önkénteseknél 35-56 %-ban találtak ROK sérülést. Egy utánkövetéses vizsgálat során 45 tünetmentes betegből, akinél áthatoló szakadás igazolódott radiológiailag három év elteltével a vizsgált betegek felénél már panaszok alakultak ki, és a maradék 23 beteg közül is csak 20 % maradt tünetmentes az öt és fél évig tartó vizsgálat végén. (9)
Mindezek alapján azt gondoljuk, hogy az életkor előrehaladásával a szöveti ellenállás csökkenés miatt a ROK szakadás gyakorisága növekszik. A 40-45 éves kor felett egyértelműen észrevehető ez a tendencia. Ismert az is, hogy a már kialakult szakadás mérete az idő előrehaladásával fokozatosan növekszik. Egy esetleg kezdetben panaszmentes betegeknél fokozatosan valamilyen mértékben fájdalom, illetve funkciókárosodás fejlődik ki fokozatosan. Ennek mértékét és gyorsaságát jelentősen befolyásolja a beteg aktivitása.
Egy kevésbé aktív betegnél akár egy nagyobb szakadás is tünetmentes lehet vagy csak minimális tüneteket okoz, míg egy aktív, fizikai munkát végző vagy sportos ember már egy kis szakadást is jelentős funkciócsökkenéssel él meg. Azon betegek, akik az aktivitásukat csökkentik, kerülve a hosszantartó, vagy ismétlődő fej feletti, illetve a könyököt testtől eltávolító tevékenységeket (ehhez szükséges a ROK) valószínűleg jól tolerálják a ROK szakadást és a szakadás progressziójára is kisebb az esély.
Azon aktív betegeknél viszont, akik nem fogadják el a tevékenységük csökkentését egyrészt gyorsan kialakulhatnak a tünetek (főleg a fájdalom), másrészt a szakadás gyors progresszióját észlelhetjük. Ezek a betegek mindenképpen kezelést igényelnek.
Annak ellenére, hogy gyakori patológia a ROK szakadás, a következtében fellépő ROK arthropathia, ízületi kopás viszont relatíve ritka.
A sémás ábra az un. intrinsic elméletet mutatja be, ami szerint a szakadások az ínban idővel bekövetkező degeneráció hatására jönnek létre, amely a mély és felületes réteg közötti vérellátási viszonyokkal is magyarázható. Alsó képen mélyrétegi részleges szakadás ínszakadás.
A sémás ábra nyitott ROK rekonstrukció során használt „dupla U” technikát mutatja, amely révén az ínvéget a tuberculum majusba készített csontos vályúba behúzzuk, majd fonallal rögzítjük.
Therápia
A kezelés lehet konzervatív vagy műtéti a beteg életkorától, aktivitásától, a panaszok mértékétől valamint a képalkotó eljárások során talált leletektől függően. Alapvetően meghatározza a kezelés kiválasztását a beteg motivációja is, mivel a kezelés hatékonyságát, egy műtét eredményességét a postoperatív rehabilitáció.
A konzervatív kezelés magában foglalhatja a teljesség igénye nélkül a non-szteroid fájdalomcsillapítókat, az subacromialis térbe adott szteroid injekciókat (max. 3 alkalommal), a fizikoterápiát és a gyógytornát. Amennyiben a betegnél a passzív mozgások akár minimális beszűkülését észleljük a gyógytorna alapvető nyújtó gyakorlatok formájában. Ilyenkor nem javasolunk erősítő gyakorlatokat, mivel a mozgásbeszűküléssel rendelkező váll azt nehezen tolerálja és nehezebb is a mozgástartomány helyreállítása. Ez viszont alapvető a jó funkció eléréséhez.
A gyógytorna kiemelkedő fontosságú a ROK szakadások műtéti ellátása során is, mind a műtéti előkészítésben, mind a műtét utáni rehabilitációban.
A műtéti megoldás történhet artroszkóposan vagy nyílt feltárásból. Közülük az alábbiak érdemelnek említést:
- rekonstrukció
- debridement
- izomtranszpozíció
- protézisbeültetés
A műtéti megoldás fajtájától függetlenül számunkra műtéti kontraindikációt jelent a passzív mozgások akár kisfokú beszűkülése is, mivel a postoperatív rehabilitáció sokkal nehezebb ilyenkor, illetve nagyobb az esély a rehabilitációs szövődmények kialakulására (Sudeck-dystrophia, kéz-váll syndroma stb.). Ez alól az egyik kivétel a ROK arthropátiát, ahol a fájdalom és mozgásbeszűkülés a vállízületi arthrosisra is visszavezethető.
A másik kivétel a traumás eredetű, minimum 2 ínra kiterjedő ROK szakadás, ahol a beteget a sérülés után nem sokkal, de egy olyan stádiumban látjuk, ahol passzív vállmozgás helyreállítására már nincs idő. Ebben az esetben a képalkotó eljárásokkal kimutatható, hogy az izomdegradáció már elindult és rehabilitáció következtében elveszített idő az ínvarrat elvégzésének lehetőségét megakadályozza. Ilyenkor a beteggel a helyzetet ismertetve a ROK rekonstrukciót javasoljuk. Minden egyéb esetben elsődleges a teljes passzív vállmozgás elérése és csak utána történő műtéti beavatkozás az ínon.
Műtéti megoldás esetén elsősorban rekonstrukcióra kell törekednünk, amennyiben ez nem lehetséges, egyéb palliatív (fájdalomcsillapító) műtéti eljárások is szóba jönnek.
Friss trauma következtében létrejött, 3 hónapnál fiatalabb, minimum 2 inat érintő szakadásnál a rekonstrukció feltétlenül javasolt, mivel a traumás szakadások után gyors degeneratív folyamatok indulnak el (az izomállomány romlik, az ín visszahúzódik) és néhány hónap alatt nagy funkciókiesés alakul ki. Ráadásul e sebésznek egyre kisebb esélye van az ínvarratra. Ezeknek megfelelően, ha ilyen beteget rehabilitációra irányítanak, ahelyett, hogy megvarrnák, és a gyógytornász észleli a veszélyes helyzetet, segítségére lehet a betegnek egy ez irányú felvilágosítással…
Szintén rekonstrukció javasolt nem traumás eredetű, fiatal, aktív (50-55 éves) betegeknél kialakult szakadás esetében is, akár megelőző konzervatív kezelés nélkül, mivel ismerve a kórlefolyást valószínűleg az aktivitásuk mellett a szakadás fokozatosan növekszik, panaszai fokozódnak ráadásul a rekonstrukció jó eredményeket ad és ezek a betegek általában motiváltak a rehabilitáció során.
Ennél idősebb betegeknél, általában konzervatív kezelést kezdünk és ennek eredménytelensége esetén végzünk műtéti beavatkozást. Legtöbbször szintén rekonstrukcióra törekszünk. Kivételt képez, ha az MRI-n az izmokban II. stádiumúnál előrehaladottabb zsíros infiltrációt észlelünk (azaz több zsír van az izomhasban, mint izomszövet), vagy a leszakadt ín a vápa széléig visszahúzódott, illetve a beteg nem vállalja a rekonstrukció utáni hosszú és nehéz rehabilitációt. Ilyenkor palliatív, fájdalomcsillapító műtétet végzünk az ín rekonstrukciója nélkül (arthroscopia, debridement). Bizonyos indikációkban, izom transzpozíciót (leginkább latissimus dorsi áthelyezést az aktív kirotáció helyreállítására) vagy „reversed” protézis beültetést (pseudoparalyticus vállnál, ROK arthropathiánál) is kivitelezhetünk. (10,11,12,13,14,15)
Ínvarrat, rekonstruktív beavatkozás: Célja a ROK integrációjának helyreállítása, amely révén megállítjuk a kórlefolyást és nemcsak fájdalommentes vállmozgást, hanem a fej feletti tevékenységhez szükséges erőt is visszaadjuk. Direkt varrat elvégezhető feltárással, artroszkóppal asszisztáltan (ún. mini-open műtét) vagy artroszkóposan (10,11,12). A műtét során az elszakadt ínvégeket egymáshoz varrhatjuk, vagy a csontba(hoz) rögzíthetjük az alkalmazott technikától függően.
A rekonstrukció során különböző implantátumokat használhatunk fel, például csavarokat, horgonyokat, kapcsokat és gombokat. Eddigi kutatások során az implantátumok optimális számát még nem sikerült meghatározni. A napi gyakorlatban dupla U” öltésekkel rekonstruáljuk a csont-ín kapcsolatot. (8. ábra). A műtétet kiegészítjük subacromialis decompressioval (acromioplastica) és a a biceps hosszú fej inának vápáról történő leválasztásával, illetve humerushoz történő tenodesisével. Az előbbit a varratok körüli tér megnövelése miatt, míg az utóbbit a fájdalomcsillapítás segítésére (biceps a fájdalom egyik fő forrása a vállízületben) végezzük.
A rehabilitáció célja a rekonstruált ín, illetve a feltárás során leválasztott m. deltoideus varratának védelme, és a passzív mozgástartomány helyreállítása, majd csak ezt követően, és kizárólag csak ezt követően az izomerő fokozatos fejlesztése (az autóban is előbb kieresztjük a kézi féket és csak utána nyomjuk a gázpedált). Műtét után 6 hétig egyszerű kartartóban rögzítjük a beteg felső végtagját (nagyon ritkán abdukciós sínen), de a postoperatív 1. napon a beteg a passzív vállmozgást helyreállító, nyújtó gyakorlatokból álló gyógytornát kezd. Drain 1-2. napon kerül eltávolításra. Az első 3 hónapban a beteg szinte csak gyógytornát végez.
A 2.-3. hónaptól kezdve élheti mindennapi tevékenységét (amennyiben a passzív vállmozgás már teljes, szimmetrikus!), ha nincs fájdalma, de fizikai munkát nem végezhet. Ezt követően fokozatosan tud visszatérni aktivitásaihoz, munkájához. Fizikai munkát csak 6 hónap után kezdheti, mivel az ínnak a csonthoz történő gyógyulása hosszú folyamat. A hosszú és nehéz rehabilitációt nem mindenki vállalja. A végleges állapotot kb. 1 évvel a műtét után alakul ki.
Palliatív, fájdalomcsillapító műtét: Célja a fájdalommentes vállmozgás elérése és az éjszakai fájdalom megszűntetése, de nem állítja helyre a ROK integrációját. Ezáltal nem állítja meg a kórlefolyást és nem adj vissza a fej feletti tevékenységhez szükséges erőt. Végezhető nyílt feltárásból vagy artroszkóposan, de napjainkban a nyitott műtét korszerűtlennek tekinthető. (13). A csontos elemeket érintő beavatkozások közé tartozik az acromioplastica (subacromialis decompressio), az AC ízület alsó ostophytáinak rezekciója, esetleg tuberculum majus elsimítása. Lágyrészeket érintők közé az adhéziók oldása, a subacromialis bursectomia, a coracoacromialis szalag rezekciója, a biceps hosszú fej inának tenotomiája vagy tenodesise vehetők (14).
Műtét után csak 4 hétig rögzítjük egyszerű kartartóban a beteg felső végtagját és nem az ín védelmére (nincs rekonstrukció és arthroszkópiánál nincs m. deltoideus leválasztás!), hanem pihentetésként, fájdalomcsillapításként. A postoperatív 1. napon a beteg a rekonstrukcióhoz hasonlóan a passzív vállmozgást helyreállító, nyújtó gyakorlatokból álló gyógytornát kezd. Draint nem alkalmazunk.
A teljes, szimmetrikus passzív mozgástartomány helyreállítása rövid idő alatt elérhető. Ezt követően a beteg élheti mindennapi tevékenységét. Fizikai munkát a 3 hónaptól javaslunk a teljes rehabilitációt követően. Sokkal könnyebb rehabilitációt jelent, mint egy rekonstrukció és nemcsak időtartamban, hanem az esetleges rehabilitációs szövődmények tekintetében is (Sudeck-dystrophia, postoperatív befagyott váll syndroma stb.).
Mindkét műtéti beavatkozást követően a rehabilitáció folyamatos követése javasolt egy esetleges postoperatív, befagyott váll syndroma megakadályozására. Ez a kezelés teljes kudarcához vezethet, így a rehabilitáció legalapvetőbb célja ennek elkerülése.
Összefoglalás
A ROK szakadása fiatal korban ritkábbak és általában traumás esemény következtében alakul ki. Idősebb korban gyakoribbak, már trauma nélkül is létrejöhet. A sérülés érintheti az ín teljes vastagságát vagy csak bizonyos rétegét. A diagnózist az anamnézisen és fizikális vizsgálaton kívül a képalkotó vizsgálatok (Rtg, MR, UH) segíthetik. A szakadás kezelése történhet konzervatív vagy műtéti úton a beteg korától, aktivitásától és a sérült ín/inak és izmok állapotától függően. A konzervatív kezelés részeként alkalmazott gyógytorna a műtét előtti teljes passzív mozgások visszanyerésében is fontos szerepet játszik.
A műtéti kezelések között szóba jön a rekonstrukció, a debridement, az izomtranszpozíció és a protézis beültetése. Amennyiben megfelelő indikációval, megfelelő műtétet végzünk, amelyet jól vezetett rehabilitáció követ, akkor a betegek igényeinek megfelelő eredményeket lehet elérni. Amennyiben ezek valamelyike nem teljesül az eredmények szerényebbek, így rendkívül fontos hogy beteg, házi orvos, reumatológus, radiológus, vállsebész, rehabilitációs szakorvos, illetve gyógytornász egy hajóban evezzen és csapatot alkosson.
A műtétek helyszíne a kaposvári TritonLife Magánkórház.
A vállműtéti árakról IDE kattintva tájékozódhat.